SYNTYMÄAIKA: Pelkkä syntymäpäivä.

AMMATTI TAI ERITYISHARRASTUS: Tässä tarkoitetaan sellaisia asioita, joita teet usein ja jotka jollain tapaa kuormittavat sinua fyysisesti.

TUTKIMUSTYÖ: Tutkimus tehdään nimettömänä siten, ettei yksittäistä henkilöä voi tunnistaa. Tutkimusta tehdään mm. siksi, että kalevalaista jäsenkorjausta pyritään saamaan julkisen terveydenhuollon yhteyteen. 

ASIAKASREKISTERI: Tietosuojalaki vaatii pyytämään lupaasi tietojesi säilyttämiseen. Seurantalomake on tarkoitettu hoitojesi seurantaan ja helpottamaan yhteistyötämme sinun etusi mukaisesti. Se on luottamuksellinen ja säilytän sitä asianmukaisella huolellisuudella. Hoitotietoja ei säilytetä sähköisissä järjestelmissä, vaan ne ovat perinteisesti paperilla. Säilytän seurantalomakettasi viisi vuotta viimeisestä käynnistäsi. Sen jälkeen se hävitetään polttamalla. Mikäli et anna suostumustasi tietojen säilyttämiseen, lomake tulee täyttää uudestaan aina ennen jokaista hoitokertaasi.

ALLEKIRJOITUKSEN voit halutessasi tehdä myös täällä, niin olet varmasti tutustunut kalevalaiseen jäsenkorjaukseen ennen sitä.

SAIRAUDET JA LOUKKAANTUMISET: Jos sinulla on diagnooseja / perussairauksia, leikkauksia, onnettomuuksia tai muita tapaturmaisia loukkaantumisia taustallasi, niistä on hyvä tietää. Tähän kohtaan ei kirjata oireita, esim. kiputiloja, puutumisia jne. Jätetään ne viimeiseen osioon.

LÄÄKITYS: Käyttämäsi lääkkeet ja mihin vaivaan ne on tarkoitettu. Ravintolisiä ei tarvitse kirjata.

AIKAISEMMAT HOIDOT: Ei lääkärin hoitoja, vaan suunnilleen viimeisen vuoden sisään saadut käsillä tehtävät hoidot. Millaisissa hoidoissa olet käynyt? Oliko niistä apua?

KUVA:

VASEMMALLA on SELKÄPUOLI, myös kädet SELKÄPUOLELTA.
OIKEALLA on ETUPUOLI ja kädet KÄMMENPUOLELTA.
Olethan tarkkana, että merkit tulevat oikeisiin paikkoihin.

Käytäthän VAIN LAATIKOSSA KUVATTUJA MERKKEJÄ. Niiden avulla tiedän, mitä minun pitää kuvasta ymmärtää.
Teethän merkinnät sen kokoisiksi, että minullekin jää tilaa tehdä merkintöjä.
Jos ei ole varsinaista kipua, mutta joku paikka on vain kovasti jumissa, sen voi merkitä rastilla kuten kivun.
Jos tuntuu, että pitäisi piirtää rasteja koko kuva täyteen, rastita vain pahimmat paikat.

KIPUJANALLE (pystypalkkiin) voit laittaa pisteen tai haarukkaa, kuinka paljon vaiva häiritsee elämääsi.

ALKUTILANNE: Voit kertoa omin sanoin, miten vaiva ilmenee ja millä tavoin se vaikeuttaa elämääsi.