Lataa ja tulosta seurantalomake
LATAA lomake sivun alalaidasta.
LUE täyttöohje ennen lomakkeen täyttämistä.
TULOSTA JA TÄYTÄ lomake ennen ensimmäistä hoitokertaasi.
Jos tulostinta ei ole käytettävissä, ei hätää, voimme täyttää lomakkeen myös täällä. Mutta jos tuot sen täytettynä tullessasi, säästyy aikaa hoitoasi varten.
Voit jättää tyhjäksi kohdat, joihin et osaa vastata. Voimme täyttää ne yhdessä loppuun vastaanotolla. Lomaketta täydennetään joka tapauksessa myöhemmin.
Täyttöohje
SYNTYMÄAIKA: Pelkkä syntymäpäivä,
AMMATTI TAI ERITYISHARRASTUS: Tässä tarkoitetaan sellaisia asioita, joita teet usein ja jotka jollain tapaa kuormittavat sinua fyysisesti.
TUTKIMUSTYÖ: Tutkimus tehdään nimettömänä ja siten, ettei yksittäistä henkilöä voi tunnistaa. Tutkimusta tehdään mm. siksi, että kalevalaista jäsenkorjausta pyritään saamaan julkisen terveydenhuollon yhteyteen. Tutkimuksen tarkoitus on dokumentoida kalevalaisen jäsenkorjauksen vaikutusta erilaisten vaivojen hoidossa.
ASIAKASREKISTERI: Tietosuojalaki vaatii pyytämään lupaasi tietojesi säilyttämiseen. Seurantalomake on tarkoitettu hoitojesi seurantaan ja helpottamaan yhteistyötämme sinun etusi mukaisesti. Se on luottamuksellinen ja säilytän sitä asianmukaisella huolellisuudella. Hoitotietoja ei säilytetä sähköisissä järjestelmissä, vaan ne ovat perinteisesti paperilla. Pidän seurantalomakkeesi tallessa viisi vuotta viimeisestä käynnistäsi. Sen jälkeen se hävitetään polttamalla. Mikäli et anna suostumustasi tietojen säilyttämiseen, lomake tulee täyttää uudestaan aina ennen jokaista hoitokertaasi.
ALLEKIRJOITUKSEN voit halutessasi tehdä myös täällä, niin olet varmasti tutustunut kalevalaiseen jäsenkorjaukseen ennen sitä.
SAIRAUDET JA LOUKKAANTUMISET: Jos sinulla on diagnooseja / perussairauksia, leikkauksia, onnettomuuksia tai muita tapaturmaisia loukkaantumisia taustallasi, niistä on hyvä tietää. Tähän kohtaan ei kirjata oireita, esim. kiputiloja, puutumisia jne. Jätetään ne viimeiseen osioon.
LÄÄKITYS: Käyttämistäsi lääkkeistä on hyvä olla tieto. Lääkkeen käyttötarkoitus on annostusta oleellisempi tieto. Ravintolisiä ei tarvitse kirjata.
AIKAISEMMAT HOIDOT: Ei lääkärin hoitoja, vaan suunnilleen viimeisen vuoden sisään saadut käsillä tehtävät hoidot. Millaisissa hoidoissa olet käynyt? Oliko niistä apua?
KUVA:
Vasemmanpuoleisessa kuvassa on SELKÄPUOLI, myös kädet SELKÄPUOLELTA.
Oikeanpuoleisessa kuvassa on ETUPUOLI ja kädet KÄMMENPUOLELTA.
ON TÄRKEÄÄ, MILLÄ PUOLELLA MERKINNÄT OVAT, jotta tiedän esimerkiksi, minkä hermon alueelta ongelmaa pitää etsiä.
Käytäthän vain laatikossa kuvattuja merkkejä. Niiden avulla tiedän, mitä minun pitää kuvasta ymmärtää.
Teethän merkinnät sen kokoisiksi, että minullekin jää tilaa piirtää niiden sekaan.
Jos ei ole varsinaista kipua, mutta joku paikka on vain kovasti jumissa, sen voi piirtää samalla merkillä kuin kivun.
Jos tuntuu, että pitäisi piirtää rasteja koko kuva täyteen, rastita vain pahimmat paikat.
KIPUJANALLE (pystypalkkiin) voit laittaa pisteen tai haarukkaa, kuinka paljon vaiva häiritsee elämääsi.
ALKUTILANNE: Voit kertoa, miten vaiva ilmenee ja millä tavoin se vaikeuttaa elämääsi.